Zu den Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung gehört das Wirtschaftlichkeitsgebot. Der Rechtsbegriff ist im Gesetz (§ 12 SGB V) definiert und gibt vor, welche Leistungen ein Patient beim Arzt beanspruchen bzw. die Praxis abrechnen darf. Krankenkassen zahlen medizinische Behandlungen und Medikamente nur, wenn diese bestimmte Voraussetzungen erfüllen: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“
Wenn sich Ärzte nicht an das Gebot halten, haben sie mit Regressforderungen zu rechnen. In diesem Fall muss die Praxis nicht anerkannte Leistungen und ärztliche Verordnungen zurückzahlen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich sowohl auf Früherkennungsmaßnahmen sowie Diagnostik und Therapie als auch auf Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln. Regelungen dazu finden sich in den Prüfungsvereinbarungen der Bundesländer.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist Aufgabe der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen (GPE) kontrollieren im Rahmen stichprobenartiger Prüfungen oder prüfen gezielt bei Überschreitung gewisser Richtgrößen. Bei der Prüfung geht es darum, welche Leistungen die Praxis abgerechnet hat (zum Beispiel Anzahl der Hausbesuche) und welche Verordnungen vom Arzt ausgestellt wurden (wie etwa ein Rezept für Medizin).
Wenn die Prüfungsstelle abgerechnete Leistungen und Verordnungen als „unwirtschaftlich“ ansieht, leitet die Prüfungsstelle ein Regressverfahren ein. Der Arzt hat in diesem Fall die Möglichkeit, eine Stellungnahme abzugeben und dabei unter anderem auf Praxisbesonderheiten einzugehen, wie beispielsweise die Betreuung einer überdurchschnittlich hohen Anzahl an älteren Patienten in seiner Praxis.
Wenn der Prüfungsausschuss dennoch einen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot feststellt und Regress anmeldet, kann der Mediziner schriftlich Widerspruch einlegen. In nächster Instanz entscheidet der Beschwerdeausschuss nach mündlicher Verhandlung. Wenn auch der Beschwerdeausschuss gegen den Arzt entscheidet, bleibt dem Arzt nur noch die Klage vor dem Sozialgericht. Das Gericht prüft allerdings weniger, ob die Regressforderungen gerechtfertigt sind – es untersucht vielmehr die Rechtmäßigkeit des Verfahrens.
Wenn die Kassenärztlichen Vereinigungen abgerechnete Leistungen von Ihnen zurückfordern, können Sie von Ihrem Recht zur Stellungnahme Gebrauch machen. Nehmen Sie in jedem Fall eine anwaltliche Beratung in Anspruch, bevor Sie Ihre Beweise vorlegen und sich auf Praxisbesonderheiten berufen. Es ist außerdem wichtig, die Fristen für Stellungnahmen, Widersprüche und Klagen einzuhalten.
Regresse können unter Umständen existenzbedrohend für eine Praxis sein. Ärzte können viele Regressfälle vermeiden, indem sie auf eine ausführliche Dokumentation ihrer medizinischen Indikationen achten. Empfehlenswert ist es außerdem, den Fachgruppendurchschnitt nicht außer Acht zu lassen und die Zahlen regelmäßig abzugleichen. Einige Praxen unterliegen dennoch einem erhöhten Risiko für Regressverfahren – etwa weil sie aufgrund ihrer Praxisbesonderheiten deutlich mehr Therapien verordnen als der Durchschnitt.
Eine Regressversicherung bietet Schutz, falls es zu einem Regress gegen den Arzt kommt. Die Versicherung übernimmt die Forderungen bis zur jährlichen Höchstgrenze und wehrt unberechtigte Ansprüche vor Gericht ab, wie beispielsweise passive Rechtsschutzfunktion im Rahmen einer Arzthaftpflichtversicherung .
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